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Stent oder Bypass: Was wann besser ist ?

Enge und Schmerzen im Brustkorb, Atemnot sowie Herzrasen sind Anzeichen dafür, dass mit dem Herz etwas nicht in Ordnung ist. Der Weg führt Betroffene dann meist in ein Herzkatheterlabor. Oft sind kritisch verengte Herzkranzgefäße die Ursache der Beschwerden. Patienten sollten in diesem Fall einem Herzteam, in dem ein Kardiologe und ein Herzchirurg zusammenarbeiten, vorgestellt werden. Gemeinsam wird entschieden, ob besser der Kardiologe einen Stent setzt oder ob der Herzchirurg einen Bypass vornimmt. Das Herz- und Kreislaufzentrum (HKZ) in Rotenburg ist auf die Behandlung solcher Patienten spezialisiert und sorgt mit seiner interdisziplinären Zusammenarbeit für einen optimalen Verlauf.

Oft ist es Praxis, dass bei Patienten, die unter verengten Herzkranzgefäßen (Koronare Herzerkrankung: KHK) leiden, im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung ohne lange Diskussionen Stents – Metallgitterröhrchen, die die Gefäße stützen und weiten – gesetzt werden. Damit scheint die Sache erst einmal erledigt zu sein. Doch oft treten erneut Probleme auf. „Die Ursache: Die Stents werden von überschüssigem Bindegewebe zugewuchert. Die Folge: Die Gefäße verengen sich wieder“, sagt PD. Dr. Ardawan Rastan, Chefarzt der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie im HKZ.
Spätestens jetzt sollte man einen Bypass in Betracht zu ziehen. Doch auch das geschieht nicht immer – oft werden weitere Stents gesetzt. Und das auch, wenn nicht nur ein kleineres Herzkranzgefäß betroffen ist, sondern auch, wenn zwei oder alle drei Koronararterien oder der wichtigste Ast der linken Koronararterie (Hauptstammstenose) erkrankt sind. Die Zahl der Stents in Deutschland ist seit 2002 in die Höhe geschossen. Dagegen sanken die Bypass-Operationen von rund 66.000 auf 43.000 pro Jahr.

„Tatsächlich wird bei einer chronischen Verengung der Herzkranzgefäße oft auch dann mit Stents gearbeitet, wenn ein Bypass eindeutig besser wäre“, sagt Rastan. Manche Patienten haben irgendwann zwischen fünf und zehn oder gar mehr Stents in der Brust. Der Rekord liegt bei 67.

„Ein Umstand, der nicht nur zu immer wiederkehrenden Problemen in den Gefäßen führt, sondern dann auch eine Bypass-Operation erschwert“, sagt Rastan.

Zu oft falsch entschieden
Ein Grund ist wohl, dass Kardiologen, wenn sie per Herzkatheteruntersuchung eine Verengung diagnostiziert haben, direkt einen Stent setzen. „Doch in einem Drittel der Fälle sind die Entscheidungen falsch“, verweist Rastan auf Studien. „Die Grenze liegt eindeutig da, wo alle drei Koronararterien oder der Hauptstamm in Kombination betroffen sind. Glücklicherweise wird dies von sehr vielen Kardiologen in unserer Region verantwortungsvoll gehandhabt“.

2004 wurde in 104 Herzzentren in Europa und den USA eine Umfrage durchgeführt, wann Stents eingesetzt werden und wann ein Bypass gemacht wird. Das Ergebnis: 29 Prozent der Patienten in Europa mit einer Hauptstammstenose oder einer Dreigefäßerkrankung wurden mit einem Stent versorgt, obwohl die Operation für diese Patienten eindeutig von Experten empfohlen wurde. In den USA waren es 18 Prozent.

Die Stent-Technologie hat sich in den vergangenen Jahren auch weiter entwickelt. Mittlerweile setzen viele von ihnen Medikamente frei, die eine wachstumshemmende Wirkung haben und so das langsame Zuwachsen der Gefäßöffnung durch wucherndes Gewebe verhindern – das Risiko ist um etwa fünfzig Prozent gesenkt. „Gleichzeitig müssen jedoch blutverdünnende Medikamente gegeben werden, die das Risiko eines Herzinfarkts durch einen akuten thrombotischen Verschluss des Stents senken“ sagt Rastan.

Stent auf Zeit
Auch sich selbst auflösende Stents sind inzwischen in der Erprobung beziehungsweise auf dem Markt. Mehrere Hersteller arbeiten daran, in der Hoffung, damit die Zukunft der Herztherapie drastisch zu verändern. Vor allem zwei Modelle sind derzeit weiter in der Entwicklung: einer aus Magnesiumoxid und einer aus einem Milchsäure-Polymer, die innerhalb von wenigen Monaten oder Jahren wieder zerfallen sollen.

„Er ist eine Stütze auf Zeit“, erklärt Rastan die Philosophie dahinter. Sie sollen die Gefäße weiten, ihnen ihre natürliche Form zurückgeben und Ablagerungen im Stentbereich verhindern. „Wie lange sie brauchen, um sich aufzulösen, ist wissenschaftlich nicht belegt. Und auch die Funktion der Gefäße können sie wohl nicht wieder herstellen“, sagt Rastan, der selbst bei einem der Hersteller als einziger Herzchirurg zu einem Expertenrat gehörte. Im HKZ werden die selbst auflösenden Stents nicht eingesetzt.

Rastan und Prof. Christian Vallbracht, Chefarzt der Klinik für Kardiologie im HKZ, sind sich einig, dass Stents bei leichten Gefäßverengungen eine gute Lösung sind. Doch auch hierbei sei zu überdenken, ob zunächst nicht eine medikamentöse Therapie ausreiche – zum Beispiel bei Eingefäßerkrankungen. Entscheidend sei auch der Grad der Verengung und des Blutdurchflusses. „Natürlich gibt es auch Fälle, zum Beispiel bei einem sehr hohen OP-Risiko, bei denen der Stent die bessere Entscheidung sein kann“, sagt Vallbracht. Die beiden Ärzte sind keine Befürworter, einen Stent während der Herzkatheter-Untersuchung zu setzen. „Nur ad-hoc, im Notfall“, sagt Vallbracht. „Es ist wichtig, den Befund zunächst mit dem Patienten zu besprechen, Risiken zu beziffern und dann erst eine Entscheidung zu treffen.“

Stents bergen Risiken
Mittlerweile gibt es zahlreiche Studien zum Thema „Stent oder Bypass“. Die bekannteste ist die 2004 gestartete Syntax-Studie, die von dem Stenthersteller Boston Scientific in Auftrag gegeben wurde. 1800 KHK-Patienten mit Hauptstammstenosen und/oder Dreigefäßerkrankung sind nach dem Zufallsprinzip entweder mit einem Bypass oder einem Stent behandelt worden. Nach einem Jahr war die Rate derjenigen, die entweder starben, einen Myokardinfarkt, einen Schlaganfall oder eine wiederholte Gefäßverengung erlitten, mit 17,8 Prozent in der Stent-Gruppe signifikant höher als in der Bypass-Gruppe mit 12,4 Prozent.

Schon damals waren sich viele Herzchirurgen einer Sache sicher: Die Zeit arbeitet für uns. Dass sie mit dieser Prognose nicht ganz falsch lagen, sollte sich schon bald zeigen: „Mit jedem weiteren Jahr der Nachbeobachtung ging die Schere zwischen beiden Behandlungsgruppen in Bezug auf die Ereignisraten immer weiter auseinander“, erklärt Rastan.

Die Ergebnisse nach drei Jahren verdeutlichen das: Noch über 93 Prozent der Herzkranken, denen Chirurgen einen Bypass gelegt haben, lebten noch, bei den Stent-Patienten waren es nur 91 Prozent. Speziell am Herztod starben 3,4 Prozent der Bypass-Operierten, sechs Prozent bei den Stent-Patienten. Gefährliche Herzinfarkte kamen bei den Stent-Patienten doppelt so häufig vor wie bei den Bypass-Patienten. Nach fünf Jahren leben nun mehr operierte als gestentete Patienten.

Schonende OP-Verfahren
„Mit jedem Untersuchungsjahr wird deutlicher, dass in Deutschland zu häufig die Entscheidung für eine Stent-Implantation statt für die Bypass-Operation getroffen wird. Vor allem Koronarpatienten mit komplizierten Erkrankungsmustern an den Herzkrankzgefäßen profitieren eindeutiger von einer Bypass-Operation als von einem Stent“, ist man sich im HKZ einig. Auch die OP-Verfahren werden immer schonender und sind sogar ohne Herz-Lungen-Maschine möglich. Rastan und Vallbracht sagen aber auch: „Je leichter die Erkrankung, desto gleichwertiger ist der Stent. Und im akuten Herzinfarkt ist er fast immer gut geeignet, die akuten Beschwerden zu bekämpfen.“

Um die richtige Entscheidung zu treffen, ist es für Patienten sinnvoll, sich in einem Herzzentrum mit beiden Fachdisziplinen unter einem Dach behandeln zu lassen. Die interdisziplinäre Kooperation ermöglicht eine sinnvolle Therapie zum Wohl der Patienten.n

Diskussion

Ein Kommentar zu “Stent oder Bypass: Was wann besser ist ?”

Eine Antwort zu “Stent oder Bypass: Was wann besser ist ?”

  1. champollion sagt:

    Naja, 91 gegen 93%, soooo groß ist der Unterschied doch nicht.
    Und von diesen zwei Prozentpunkten sollte man, um fair zu sein, die Zahl bzw. der Prozentsatz der bei der Bypass-OP gestorbenen Patienten abziehen.
    Vor allem die Re-OPs sind gefährlicher.
    MC, Freiburg

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